自己点検表の様式(平成28年度)

2016/06/22

自己点検表
サービスの提供に当たり、介護保険の基準省令の内容が、適切に実行されているかどうかを、自己点検するための様式です。県の実地指導の際、事業所の方に「自己点検表」により介護保険事業の実施状況を確認させていただきます。
(様式はエクセル xls
PDFファイル pdf も用意していますので、エクセルが利用できない環境の場合にご利用ください。なお、PDFファイルの場合、閲覧及び印刷は出来ますが、入力はできませんのでご留意ください。

様式
サービスの種類ごとにダウンロードしてご利用ください。
自己点検表
居宅介護支援事業 自己点検表(居宅介護支援) (238KB) 自己点検表(居宅介護支援) (685KB)

居宅サービス
(介護予防を含む)
訪問介護 自己点検表(訪問介護).xls (332KB) 自己点検表(訪問介護).pdf (275KB)
訪問入浴介護 自己点検表(訪問入浴).xls (225KB) 自己点検表(訪問入浴).pdf (216KB)
訪問看護
※みなし事業所は提出不要
自己点検表(訪問看護・居宅療養管理指導).xls (274KB) 自己点検表(訪問看護・居宅療養管理指導).pdf (261KB)
訪問リハビリテーション(老健併設用)
※みなし事業所は提出不要
自己点検表(訪問リハビリ).xls (268KB) 自己点検表(訪問リハビリ).pdf (269KB)
福祉用具貸与・販売 自己点検表(福祉用具).xls (186KB) 自己点検表(福祉用具).pdf (376KB)

提出先
提出先一覧表提出先一覧表
31KB


下関市内の事業所については、平成24年度から下関市の所管となっていますので、自己点検表の提出の対象外となります。別途下関市からのお知らせにご留意ください。

以下の施設・通所系サービスは、指導監査室の所管となっています。こちらをご覧ください。
  • 介護老人福祉施設(併設短期入所生活介護を含む)
  • 介護老人保健施設(併設短期入所療養介護を含む)
  • 介護療養型医療施設(併設短期入所療養介護を含む)
  • 短期入所生活介護(介護予防を含む)※介護老人福祉施設以外の事業所
  • 短期入所療養介護(介護予防を含む)※介護療養型医療施設以外の病院・診療所
  • 特定施設入居者生活介護(介護予防を含む)
  • 通所介護(介護予防を含む)
  • 通所リハビリテーション(介護予防を含む)
  • 療養通所介護

また、次のサービスは、市町の所管となります。
  • 地域密着型サービス(介護予防を含む)
  • 介護予防支援